11 июля Синодальная комиссия по вопросам семьи, защиты материнства и детства Белорусского Экзархата и МБОО «Центр поддержки семьи и материнства «Матуля»» провели встречу с представителями Министерства здравоохранения, приуроченную к празднованию дня Петра и Февронии Муромских – Дню семьи, любви и верности. В мероприятии приняли участие начальник Отдела медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения РБ Л.А. Легкая, заведующий родовым отделением 5-й городской клинической больницы г. Минска В. А. Шостак, директор Центра «Матуля» В. В. Сердюк, ответственный секретарь Синодальной комиссии по вопросам семьи Е. А. Гуреева и главный редактор Информационного портала «Prо-life.by» А. Л. Галковская.
Беседе предшествовал сбор актуальных вопросов пользователей соцсетей, обратившихся в группу центра «Матуля», были обработаны запросы в Синодальную комиссию, а также проводился мониторинг болевых точек взаимодействия семей и системы родовспоможения. Предлагаем Вашему вниманию текст беседы. Для удобства вопросы сгруппированы по темам.
Некорректное поведение
В. В. Сердюк: Людмила Анатольевна, многие женщины жалуются на грубость врачей. Жалуются беременные многодетные мамы, у которых врач интересуется, зачем им ещё один ребёнок. Жалуются женщины, которые пришли с планом родов, и врач, или акушерка, во всеуслышание это комментируют. Жалуются женщины, которые в стационаре во время посещения организованных групп студентов или врачей на курсах повышения квалификации слышат неодобрительные публичные комментарии в свой адрес. Как с этим бороться? Может, стоит прописать, как именно должен общаться врач с пациентом, какие вопросы допустимы, а какие нет, запретить личное комментирование чужого решения?
Л. А. Лёгкая: Культура поведения и этика общения должны соблюдаться в любой профессиональной сфере, но когда мы говорим о медицинской деятельности, здесь требуется особая деликатность. Поэтому публичные комментарии и обсуждение недопустимы. В августе 2018 года Министерством здравоохранения утверждено постановление о соблюдении этики и деонтологии медицинскими работниками, в котором изложены общие требования (справочно: постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 августа 2018 г. № 64 «О правилах медицинской этики и деонтологии»).
В. В. Сердюк: Куда женщине обращаться, если она встретилась с таким отношением?
Л. А. Лёгкая: Как и в других спорных ситуациях, надо обратиться к руководителю: заведующему отделением, руководителю учреждения или его заместителю. Это важно для обратной связи, чтоб впредь такие случаи не повторялись, их надо пресекать.
В. В. Сердюк: На курсах для беременных, чтобы избежать нежелательного отношения и неприятных вопросов, советуют приходить становиться на учёт в сопровождении мужа, чтобы он сам сообщал врачу о том, что супруга беременна. Так доктор сразу поймёт, что вопрос «что будем делать: сохранять или нет?» не уместен.
Л. А. Лёгкая: Безусловно, может присутствовать супруг или другой член семьи, но их действия не должны мешать медработникам при сборе анамнеза, осмотре и т. д. И, конечно, если сама беременная не против такого сопровождения. В любом случае медицинские работники должны спросить женщину, не возражает ли она против присутствия этого человека. Если она против, то медицинские работники имеют полное право настаивать, чтобы сопровождающее лицо покинуло кабинет. Но, согласитесь, супруг может сопровождать жену и в том случае, если хочет настоять на прерывании беременности. Поэтому с кем приходить и надо ли брать кого-то, решает сама женщина.
В. В. Сердюк: это, кстати, касается и абортов. Бывает, что родственники настаивают на прерывании, а женщина хочет родить. Как быть здесь?
Л. А. Лёгкая: Действительно, так бывает. Но здесь многое зависит от профессионализма специалиста (акушера-гинеколога, психолога), которому надо работать и с женщиной, и с её родственниками. Возможно, надо подключать специалистов общественных организаций – например, таких, как «Матуля». В новый проект Закона о здравоохранении внесено дополнение о проведении предабортного консультирования не только для самой женщины, но и для членов её семьи.
Психологическая помощь после родов
Е. А. Гуреева: На нашу горячую линию поступает поток обращений от женщин в послеродовой депрессии. Целый пласт вопросов касается психологической помощи. Как здесь быть: возможно ли ввести ставку психолога для консультирования в такой ситуации или давать телефоны горячей психологической линии, мест оказания помощи в случае послеродовых психозов, агрессии и, конечно, перинатальных потерь. Как сделать так, чтобы женщина в таких тяжелых случаях могла получить экстренную помощь?
В. А. Шостак: Практически во всех родильных домах введены должности психолога, психотерапевта. Во всех критических случаях женщина может получить психологическую помощь, рекомендации, куда после выписки можно обратиться. Иногда бывают состояния, когда требуется перевод в специализированный психиатрический стационар, где при выписке ей будут даны рекомендации для наблюдения по месту жительства.
Кроме того, на информационных стендах в роддомах есть номера телефонов, по которым женщина может получить помощь в случае, если она понадобится уже после выписки из роддома.
Но акцент нужно сделать на другом: женщина в послеродовой депрессии, как правило, либо не понимает, что у неё депрессия, либо не хочет её афишировать, и поэтому никуда не обращается. Развитие послеродовой депрессии, как таковой, не характерно во время пребывания в родильном доме, потому что пик этих состояний приходится на девятые-шестнадцатые сутки после родов, когда родильница, как правило, уже находится дома. Очевидно, что в первую очередь состояние женщины, возможно, её необычное поведение должны вызвать настороженность и озабоченность членов семьи, которые могут и должны обратиться за помощью.
Л. А. Лёгкая: Если акушер-гинеколог, педиатр видят какие-то проявления депрессии во время осмотра, приглашают психотерапевта (психолога), который консультирует женщину и рекомендует наблюдение специалистов после выписки. Иногда бывает, что в стационаре специалист увидел, что проблема у женщины непосредственно с родами не связана, зрела месяцами и годами, а роды явились «пусковым моментом». Психологи или психотерапевты дают более конкретные рекомендации не только женщине, но и родственникам.
В продолжение сказанного В.А., близкому окружению женщины, особенно в первые месяцы после родов, надо очень внимательно относиться к ней.
Женщина или родственники могут обратиться к психологам, которые работают в женских консультациях, центральных районных больницах, в детских поликлиниках в центрах дружественного отношения к подросткам и молодежи, в центрах социального обслуживания населения, в различных общественных организациях. В женской консультации психологи занимаются не только предабортным консультированием — они работают с женщинами после неблагоприятных исходов беременности, с проблемами здоровья, по вопросам семейного насилия и т.д.
Е. А. Гуреева: В обществе есть запрос о введении обязательных психологических консультаций в случае перинатальной потери, хотя бы единичных.
Л. А. Лёгкая: Каждая женщина в случае потери беременности имеет право на получение профессиональной психотерапевтической, психологической помощи. Назначает консультацию психотерапевта (психолога) врач-акушер-гинеколог стационара.
В. В. Сердюк: С какого времени? Запросы двух- , трехгодичной давности говорят о том, что женщинам не была оказана такая помощь.
В. А. Шостак: Это связано с тем, что не везде в штате были психологи (психотерапевты). Сейчас практически во всех родовспомогательных организациях здравоохранения введены должности психотерапевта и психолога. После перинатальных потерь проводится одна либо две консультации. Как правило, женщины после случившегося не имеют желания находиться в стационаре, особенно, если где-то рядом слышен детский плач. Поэтому выписка осуществляется рано: на вторые — третьи сутки. Необходимость повторного консультирования в женской консультации рекомендуется психотерапевтом после первого приёма.
Л. А. Лёгкая: В конце 2015 года вышло новое постановление по штатам службы охраны материнства и детства, которым, в том числе, предусмотрены и должности психологов. Количество их зависит от объёма работы, который будет выполнять данный специалист. Психологи занимаются проблемными вопросами и до беременности, и во время, и после неё.
В. В. Сердюк: Я думаю, педиатр, придя домой к молодой маме, должен принести ей флаер с информацией о том, куда она может обратиться.
Л. А. Лёгкая: Согласна. Давайте над этим работать вместе. Особое внимание надо обратить на небольшие районы. В большом городе больше возможностей и информационных, и ресурсных.
Можно ли похоронить выкидыш?
В. В. Сердюк: Хочу задать сложный и болезненный вопрос. Женщина после 22 недель беременности имеет право забрать тело плода и похоронить. Сейчас набирает силы движение, когда женщины хотят похоронить и свой выкидыш. Прийти и забрать, какое-то символическое действие произвести, под яблоню закопать…
В. А. Шостак: В соответствии с нормативными актами, плод, который родился мёртвым после 22 недель, имеет свидетельство о смерти. До 22 недель свидетельство о смерти не выдается, поэтому похоронить на кладбище нельзя. Несмотря на то, что у него нет документа, женщина может забратьостатки плодного яйца. Но не всегда есть, что отдать…
В. В. Сердюк: Нет, нас интересует не юридическая, а психологическая сторона вопроса. К психологу приходит женщина, горюет, она хочет завершить историю жизни плода: шарик в небо запустить, свечку поставить. Она может просто его подхоронить к другим родственникам, может под яблоней — неважно. Проблема связана с тем, что, когда женщина обращается, медперсонал говорит, что он уже давным-давно где-то там не скажем где. Как женщине действовать и куда обращаться?
Л. А. Лёгкая: В соответствии с нормативными документами операционный или биопсийный материал, каковыми являются плод и плодное яйцо в той или иной степени целостности, подлежит обязательному патологоанатомическому и гистологическому, а в ряде случаев и другому специальному (бактериологическому, генетическому и др.) исследованиям. Исследование необходимо для формирования регистра выявленных пороков, заболеваний для определения частоты их проявления среди населения республики. Поэтому выдавать оставшиеся после исследования остатки плодных тканей для совершения обряда во всех случаях невозможно.
В.А. Шостак: В Западной Европе нет практики выдавать биологический материал, хотя это христианские страны.
В. В. Сердюк: К нам обращались польки, у них принята панихида.
В. А. Шостак: Возможно, но это не делается в государственном масштабе, на уровне воеводства или отдельного прихода, частные родильные дома могут иметь такую практику.
Л. А. Лёгкая: Законодательно закрепить это не представляется возможным.
В. В. Сердюк: То есть какую-то схему нельзя выработать?
Л. А. Лёгкая: Я считаю, что нужно женщинам объяснять, что проститься самое важное на ментальном уровне, проработать ритуал. Мне кажется, это будет правильнее и более убедительно.
В. В. Сердюк: В Церкви свои ритуалы, отработанные веками, есть специальная очистительная молитва,чтобы женщина смогла завершить эту ситуацию, успокоиться, примириться. Она приходит в храм и над ней эта молитва произносится.
Дифференцированное размещение в палатах
Е. А. Гуреева: Можно ли в медицинских учреждениях запретить ситуацию, при которой в одной палате одновременно лежат женщины на сохранении, с преднамеренным прерыванием и потерявшие желанную беременность? Ведь это психологически травматично по отношению к каждой из них.
Л. А. Лёгкая: Женщины с перечисленными состояниями, как правило, будут находиться в отделении гинекологии. Если возможности отделения позволяют, то женщин можно и нужно разместить в разных палатах. Но в небольшом районе всего 2 палаты, и решить вопрос в каждом случае можно индивидуально, например, переведя в другое отделение, когда это станет возможно по состоянию здоровья. Женщина всегда имеет право высказать свои пожелания.
Женщины с потерей беременности в раннем сроке, не будут находиться вместе с женщинами после родов. Это регламентировано нормативно-правовыми актами.
Выбор врача
А. Л. Галковская: Может ли женщина выбрать врача, который будет вести её беременность?
Л. А. Лёгкая: Право выбора врача закреплено в Законе о здравоохранении. Если женщина обращается с заявлением перевести её к другому врачу, главный врач, совместно с врачом, у которого хочет наблюдаться женщина, может просьбу удовлетворить. Можно решить это и на основе платной медицинской услуги «личный врач».
В то же время, надо понимать, что в женской консультации женщины обслуживаются по участково-территориальному принципу, который в том числе помогает соблюдать порядок, чтобы у каждого врача была примерно одинаковая нагрузка. Если у доктора на участке количество обслуживаемого женского населения превышает плановый показатель, то в наблюдении у конкретного врача может быть отказано.
В. В. Сердюк: Но ведь женщина может обратиться в коммерческий центр?
Л. А. Лёгкая: Может и имеет на это право. Все социальные выплаты женщина получает независимо от формы собственности медицинского учреждения, в котором она наблюдалась.
Обследования
В. В. Сердюк: Если женщина уехала, например, отдыхать в Италию и сделала УЗИ там, его примут у нас?
Л. А. Лёгкая: Заключение должно быть переведено в установленном законодательством порядке и заверено юридически. Но, если врач не разобрался или требуется уточнение по диагностике, он может направить на исследование повторно. Но опять же, женщина имеет полное право отказаться. Выполнение УЗИ плода важно в определенные, так называемые, скрининговые сроки. Именно в эти периоды развития плода можно с большей вероятностью выявить его патологию и некоторые пороки развития.
В. В. Сердюк: УЗИ на 20-й неделе, когда мы можем как-то помочь плоду внутриутробно, да. Но ведь в ранние сроки УЗИ направлено на то, чтобы выявить пороки и, если есть проблемы, то сделать аборт. Может ли женщина по религиозным соображениям отказаться от УЗИ в первые 12 недель?
Л. А. Лёгкая: Конечно.
В. В. Сердюк: Но ведь её лишат выплат, которые положены женщинам, ставшим на учёт до 12 недель?
Л. А. Лёгкая: Нет, не лишат. Решение ВКК, на основании которого будет отказано в выдаче пособия, принимается при систематическом несоблюдении женщиной рекомендаций и нарушении режима.
Е. Е. Гуреева: Многие женщины боятся этого, поэтому у нас много обращений с вопросом: может ли врач отказать в постановке на учёт до 12 недель, если женщина не сделает УЗИ.
Л. А. Лёгкая: Нет, не может.
Шостак В. А.: Врач не угрожает, а, оценивая акушерский и перинатальный риски, должен предупредить осложнения, но для этого должны быть объективные данные инструментальных и других исследований, а не надуманные предположения. Кроме того, при нарушениях менструального цикла выполненное УЗИ в сроках 10-13 недель позволяет более точно установить срок беременности, исходя из которого будет спланировано наблюдение в женской консультации и срок предстоящих родов.
Но если женщина отказывается, это её выбор. Согласно Закону о здравоохранении, пациент имеет право отказаться от исследований и вмешательств. В настоящее время мы уходим от патерналистского акушерства к содружественному, когда врач и женщина, члены её семьи, вместе принимают решение по вопросам лечения, наблюдения и родоразрешения. Какое-то время общество и СМИ обсуждали тему «домашних» родов. Конечно, роды не болезнь, но, если сами по себе роды могут пройти нормально, то новорождённому ребёнку может потребоваться помощь. Не обязательно реанимационная. Во время родоразрешения могут возникнуть смертельно опасные осложнения, например, послеродовое кровотечение, которое — на сегодняшний день медицина пришла к такому заключению — спрогнозировать невозможно. В акушерстве норма может очень быстро перейти в патологию, и в этот момент счёт идёт на минуты. Акушерские осложнения требуют мгновенного принятия решения. И из дома довезти женщину к месту, где ей окажут помощь, вовремя бывает невозможно. Поэтому сейчас мы идём навстречу пожеланиям женщины и её семьи, насколько это позволяют наши условия и технологии. Может рожать, как она хочет: вертикально, горизонтально, с мужем и без мужа, с мамой, с доулой. Главное для нас — иметь возможность оказать необходимую помощь, если что-то пойдёт не так.
В. В. Сердюк: Будет ли врач защищён, если перед домашними родами женщина напишет заявление, что ответственность за все последствия, вплоть до смертельного исхода, берёт на себя?
Л. А. Лёгкая: Если женщина приняла решение рожать дома, то врач ответственности за это нести не может и не будет. Задача врача, которого женщина информировала о том, что рожать будет дома, информировать своего руководителя и сообщить в органы опеки и попечительства. Почему? Потому что женщина ставит под угрозу не только себя, но и будущего ребёнка, на защите прав которого стоит, в том числе, государство. И на этом работа не прекращается: мы пытаемся призвать маму, мужа, свекровь, чтобы убедили её сделать выбор в пользу учреждения родовспоможения. Мы понимаем, что если что-то пойдёт не так, то она тысячу раз потом пожалеет. Когда женщина принимает решение о родах на дому, ею движет убеждение, что всё пойдёт хорошо. Это прекрасная установка, но, к сожалению, женщина не допускает возможности рисков и осложнений. Предусмотреть наступление патологии в родах часто невозможно, давайте вспомним витебский случай, несколько случаев в Минске.
В. А. Шостак: Отслойка плаценты — всего лишь один процент от всех родов, но она происходит внезапно.
А. Л. Галковская: В малых городах на приёме сидит врач-практик, который регулярно принимает роды, и рожать женщина может у него же. А в больших городах врач из поликлиники может за 10 лет не принять ни одних родов. При этом мнения у врачей в поликлинике и стационаре могут сильно различаться. Почему нельзя организовать работу акушеров-гинекологов в женской консультации больших городов также, как на периферии, а в идеале — у кого наблюдаешься, у того и рожаешь?
Л. А. Лёгкая: Примерно до 70-х годов прошлого века была ротация кадров: например, 3 месяца врач работает в консультации, следующие 3 месяца в роддоме, 3 месяца в общесоматическом стационаре, потом 3 месяца – в роддоме или акушерском отделении. Со сменой организационной структуры (подчиняемость, ведомственная принадлежность) такая форма работы прекратила своё существование. Сейчас только в небольших районах акушер-гинеколог работает на всех участках. Количество акушеров-гинекологов рассчитывается на количество женского населения. И если оно невелико, то врач должен закрыть дежурства и в стационаре, и в женской консультации. Для профессионализма доктора это хорошо. Но это не значит, что врачи, которые работают в женских консультациях менее профессиональны. Я считаю самым важным взаимопонимание и взаимоуважение доктора и беременной женщины.
В. В. Сердюк: В ходе опроса в соц. сетях столкнулась с тем, что некоторые минчанки пытаются уехать на рожать на периферию, поскольку там более индивидуальный подход.
Л. А. Лёгкая: Они имеют такое право. Надо прийти к главному врачу ЦРБ и закрепиться для медицинского обслуживания. Конечно, там гораздо меньше беременных и рожениц, поэтому и внимания им больше.
В. В. Сердюк: Возможно ли появление у нас частных роддомов?
Л. А. Лёгкая: Почему нет? Но это должен быть роддом, который будет готов оказывать помощь в полном объёме, в любой критической ситуации, а не только пособие при физиологических родах.
В. А. Шостак: Я добавлю: это возможно только в условиях частной многопрофильной больницы, где помощь может быть оказана в любой внезапно возникшей и экстремальной ситуации. На сегодняшний день частных многопрофильных стационаров в нашей стране нет.
Когда приезжают иностранные коллеги, их удивляют наши показатели материнской, младенческой и перинатальной смертности, заболеваемости, уровень преждевременных родов — одни из самых низких в мире, причём все они перепроверены экспертами ВОЗ и других международных организаций. У нас очень жёстко управляемая система родовспоможения, и достигнутые показатели — один из результатов её функционирования, доказывающий ёё преимущества.
Почему ругают медперсонал
В. В. Сердюк: У нас было 2 вопроса от акушерок. Есть случаи, когда они должны приходить на дом?
В. А. Шостак: Это называется активное патронирование. Бывает, сложная ситуация после родов, а бывает беременная женщина перестала ходить на приём, тогда акушерка идёт к ней домой, чтобы уточнить обстоятельства или проконтролировать состояние.
В. В. Сердюк: Акушерки говорят, что, если женщины не являются, им, медперсоналу, выговаривают?
Л. А. Лёгкая: У каждого медицинского работника есть должностная инструкция, где прописаны обязанности, права, функции. И, если там есть патронажи на дом, значит, акушерка обязана их выполнять.
О плане родов: без бритья, без клизмы, стоя и на четвереньках…
В. А. Шостак: Новый клинический протокол, вышедший в феврале 2018 года, не предусматривает бритьё перед родами, и от клизмы можно отказаться. Но всё-таки каждый пункт имеет нюансы, о которых женщины часто не думают. Например, женщина отказалась бриться, но при разрывах волосы будут попадать в завязываемые швы. Нет проблемы, если женщина отказывается от клизмы — это её право. Но при «модных» вертикальных родах, когда она будет тужиться, это может иметь не очень гигиеничные и эстетичные последствия.
Эти отказы, на мой взгляд, — тоже определённая мода. Как и, к сожалению, необдуманные и необоснованные реальными обстоятельствами «условия» составленного по шаблонам «плана родов». Такая технология есть и используется в акушерской практике за рубежом, но заимствование не должно быть безапелляционным. Есть какой-то информационный ресурс общественной организации, с которого наши беременные скачивают подобный план, распечатывают, вписывают в бланк свою фамилию и расписываются. Хочу расстроить обывателей, которые бездумно верят рассказам «бывалых родильниц»: половина из указанных пунктов этого плана родов либо не применяется сейчас, либо вообще никогда не применялась в нашей стране. Цитаты из упомянутого там одного источника не отражают всю палитру мнений в научном обществе, и с точки зрения профессионалов, план, состоящий из тотальных отказов и угроз медицинским работникам в случае его неисполнения, выглядит бессмысленным. В нашей стране на все вмешательства требуется устное или письменное согласие пациента, без которых эти манипуляции не выполняются.
Л. А. Лёгкая: В роддом, как и в любое другое учреждение, можно приходить со своими требованиями, зная свои права. Но важно знать и обязанности. Все свои пожелания нужно вежливо и аккуратно оговорить на уровне врача приёмного отделения. Можно же сказать «Я не настаиваю, но я очень хотела бы…». Мы люди разумные и всегда можно найти нужные слова. Не оправдывая медработников, но иногда можно понять и врача, который ответил невежливо, когда женщина (члены ее семьи) с порога в ультимативной форме требует что-то, о чём не имеют ясного и полного представления.
Наша работа построена только на диалоге. Врач должен быть тактичным и убедительным, это вселяет веру и уверенность и женщине, и ее родным и близким.
В. А. Шостак: Мы готовы идти навстречу и пожеланиям, и рациональным планам родов, но это не должно быть в угрожающей и ультимативной форме. Некоторые женщины приходят с этим планом и очень удивляются, что в реальности всё совершенно по-другому. То, что они принесли, имеет отношение к родовспоможению десятилетней давности.
В.В. Сердюк: Многие женщины и их родственники настаивают, чтобы во время родов не применялись медикаменты и окситоцин.
Л. А. Лёгкая: Мы стараемся вести роды без медикаментов, если это возможно, конечно. Единственное лекарственное средство, которое показано всем роженицам, — окситоцин — для профилактики послеродового кровотечения. Это требование клинического протокола (он есть в открытом доступе), который несколько раз обсуждался в профессиональных и непрофессиональных кругах, а также международными экспертами.
В. А. Шостак: Мы живем в эпоху доступной, но непрофессиональной информации. Большое количество интернет-сообществ муссируют тему «окситоциновых детей», плохо понимая суть проблемы. Если коротко, средства родовозбуждения, инициации родовой деятельности при перенашивании и акушерской патологии, требующей родоразрешения, ограничены. И за рубежом около половины случаев происходит на фоне введения окситоцина, и, разумеется, плод может испытывать его воздействие в течение 12-14 часов, пока будут развиваться и идти схватки. Оставим за скобками сомнительное воздействие окситоцина на плод, поскольку это вещество — естественный регулятор родовой деятельности. Но в нашей стране для индукции родов используются другие лекарственные средства, а окситоцин — только в активной фазе первого периода для стимуляции и после рождения последа для профилактики кровотечения. Поэтому длительное и якобы вредное воздействие окситоцина в нашей стране исключено. А планы родов этого не учитывают, поскольку основаны на зарубежном опыте.
Л. А. Лёгкая: Сейчас Минздрав и практическое здравоохранение активно сотрудничает с международными организациями ЮНИСЕФ, ЮНФПА, ВОЗ, приезжают эксперты, известные ученые, происходит обмен опытом и нам тоже есть, что показать. Все современные технологии родовспоможения используются в столичных клиниках, областных перинатальных центрах.
Раньше мы были абсолютно закрыты, и нам было сложно в начале пути предоставления информации и открытости для диалога и обсуждения нашей работы с зарубежными коллегами, общественными организациями. Когда специалисты стали обсуждать с международными экспертами оказание акушерской помощи, первое время в наш адрес была критика. Всё у нас было не так. Но я хорошо помню, когда в первый раз приехал к нам эксперт, и мы пригласили наших профессоров — практикующих и с большим опытом работы, знакомых с самыми тяжёлыми случаями. Эксперты стали приводить свои доводы, но наши профессионалы с многолетним опытом стали им в противовес задавать вопросы. Прошёл примерно час, и назидательный тон экспертов исчез, появился диалог. И вот по прошествии времени, сейчас, при общении, у меня складывается впечатление, что они тоже прислушиваются к нам. Но по большому счёту, когда ты открыт и всё говоришь, люди начинают больше верить. Больше доверия — меньше нерешенных проблем. «Открытие родильных домов» сняло ряд вопросов и недоверия. Теперь, прочитав информацию в СМИ, зачастую отрицательную, можно прийти в роддом и познакомиться с его работой и медицинскими работниками, задать интересующие вопросы. Можно это сделать и в «дни открытых дверей» и во время других акций. Родственники имеют возможность дать оценку оказанию помощи и работе медицинского персонала.
Каждая женщина индивидуальна, и каждые роды тоже, не надо примерять чей-то опыт на себя.
Оборудование родзала
В. А. Шостак: В нашем родильном доме в родовой комнате стоит одна кровать и одно родовое кресло для одной роженицы. Женщина во время схваток и во время самих родов и 2 часа после родов находится в одном помещении. После рождения малыша — вместе с ним в положении «кожа к коже». И только через 2 часа «переезжает» в послеродовую палату совместного пребывания, где находится до выписки. Так рекомендует ВОЗ.
В. В. Сердюк: Это у вас так проходят платные роды?
В. А. Шостак: Нет, эта технология для всех женщин. В каждой родовой палате есть свой санузел или один на две родовых палаты. Это что касается удобств. Технологически в родовых палатах установлены мониторы для контроля состояния матери и плода. Так требуют нормативные документы в нашей стране, хотя за рубежом считают по — другому: в палате не должно быть ничего из оборудования, кроме вспомогательной маски для ребёнка. Женщина должна находиться почти в домашней обстановке: кровать, стул, стол. В республике есть возможность рожать и в таких условиях. Но большинство наших женщин убеждены, что при наличии оборудования они сами и их ребенок находятся в безопасности и в любую минуту им готовы помочь.
Партнёры — муж, мама, доула — могут присутствовать на родах от начала до конца. Если партнёр в какие-то моменты не хочет находиться, например, во время осмотра, — это право и решение семьи. Он может побыть в другом помещении.
Е. А. Гуреева: В палате ведётся видеонаблюдение?
В. А. Шостак: сейчас во всех родовспомогательных учреждениях установлено видеонаблюдение, но так, чтобы не нарушать приватности. О наличии видеонаблюдения предупреждают информационные таблички и акушерка. Это позволяет, во-первых, наблюдать за работой персонала. Во-вторых, видеонаблюдение является защитой рожениц и персонала: если возникает спорная ситуация или пациент жалуется, запись позволяет подтвердить или опровергнуть его слова.
Ребёнок и мама после родов
В. В. Сердюк: Как быть с пуповиной? У всех в плане родов написано: «Дайте отпульсировать пуповине». Но по нашим протоколам это невозможно, так?
В. А. Шостак: Нет, в клиническом протоколе 2018 года указано «отсроченное пересечение пуповины», в течение 60-120 секунд после рождения.
В. В. Сердюк: Как сейчас проводят туалет новорождённого, упомянутый Вами «контакт кожа к коже»?
В. А. Шостак: Сразу после рождения малыша акушерка его вытирает, чтобы он был сухим. Мокрый быстрее теряет тепло, а потеря тепла запускает патологические процессы. Сейчас не санируются верхние дыхательные пути, не отсасывается слизь, как требовалось раньше. Только при зелёных водах или необходимости в реанимации. После этого ребёнок выкладывается к маме на живот и грудь, и укрывают одеялом, опять же – чтобы не терял тепло. Через 2-3 минуты акушерка клеммирует пуповину пластиковым зажимом. После чего пуповину пересекают и ребёнка отдают врачу-неонатологу для первичного осмотра. За рубежом он остаётся на маме, потому что там родовые пути осматриваются только при наличии кровотечения и видимых разрывов. У нас в стране осмотр производится во всех случаях. Все разрывы мягких тканей должны быть ушиты.
Но хочу вернутьcя немного назад — к оказанию акушерского пособия. Шведы, борясь с ростом частоты разрывов промежности 3 — 4-й степени (разрыв прямой кишки), обнаружили, что при родах в свободном положении (в нашей стране это неправильно называют «вертикальными» родами) вероятность разрывов промежности 3-4 степени увеличивается с 2% до 10%. И что придумали шведы, чтобы сократить число таких разрывов? Решили класть женщину на спину и оказывать ей акушерское пособие, что, собственно, требуется согласно советской классической акушерской школе. Поэтому у нас число таких разрывов составляет всего 2 — 3 в год. Женщина может рожать в любом удобном для неё положении: на четвереньках, на корточках, на полу. В Средней Азии рожают на полу, потому что там жарко, а пол прохладный. Но важно одно: акушерское пособие может оказываться акушеркой только в двух положениях: на спине и на боку. В положении стоя, на четвереньках акушерское пособие не оказывается, и это ключевой момент, который обыватели и «акушеры-популисты» не осознают. Это значит, что вероятность усиления разрывов увеличивается. Но для ребёнка исход одинаков. «Вертикальные» роды — исключительно маркетинговый ход. Важно понимать: рожать в удобном положении можно в любом роддоме, а не только дома. Но, поскольку осмотр родовых путей регламентирован в нашей стране у всех родильниц, для него придётся перелечь на родовое кресло.
Анестезия и аналгезия родов
В. А. Шостак: В региональных перинатальных центрах имеется так называемое отделение «акушерской» анестезиологии и реанимации. Около 15 — 20% родов обезболиваются с помощью методов регионарной аналгезии — спинальная или эпидуральная анестезия. Какая из них и нужна ли в принципе — решает врач-акушер-гинеколог в зависимости от того, на какой стадии родов оно необходимо. Есть другие способы обезболивания, в том числе ненаркотическими анальгетиками. Их врач и оговаривает с женщиной, которая имеет право согласиться или отказаться. Кстати, анестезиологи считают, что если есть боль, а человек от боли страдать не должен, то и обезболивание показано. Но роды — единственный физиологический (!) процесс в организме женщины, который сопровождается болью. И если есть возможность эту боль пережить, поскольку для плода это естественный родовой стресс, то, по возможности, надо отказаться от любого медикаментозного вмешательства. Нестерпимая родовая боль, безусловно, требует обезболивания, как и другие случаи патологических родов — индукция, стимуляция, дискординация и др. Но если женщина и ее семья настаивают на эпидуральной анестезии, то, если она не противопоказана, — будет!
Кесарево сечение
В. В. Сердюк: Многие женщины спрашивают: можно ли после операции кесарева сечения ребёнка оставить с мамой?
В. А. Шостак: Можно, но не всегда. В том числе это зависит от вида анестезиологического пособия, самой операции и, главное, акушерских показаний к ней. Ведь смысл «оставления ребёнка с мамой» не в том, чтоб он лежал рядом: мама должна иметь возможность и силы им заниматься, кормить, держать на руках. Но ведь у неё была операция и она, как правило, находится в реанимации, потому что нуждается в наблюдении. В этот период имеется высокий риск тромбозов и других осложнений, связанных с анестезией. Сейчас мы разрешаем присутствие партнёра — мужей, мам, доул — они могут приходить и участвовать, находиться с ребёнком, пока мама по состоянию здоровья сделать этого не может.
Анна Галковская: Насколько часто применяется общий наркоз? Это затрудняет первое общение мамы и ребенка.
В. А. Шостак: Теоретически 90% кесаревых сечений должно делаться под регионарной анестезией, но чем быстрее нужно извлечь плод, тем меньше возможности сделать спинальную анестезию. К ней есть и противопоказания: нейрохирургические заболевания, опухоли, сколиоз, кровотечение, тяжелая гипоксия плода. Даже при тяжёлой преэклампсии возможна спинальная или эпидуральная анестезия, потому что для мамы и малыша так лучше. Когда при кесаревом сечении извлекается ребёнок, его осматривает неонатолог, и, если позволяет ситуация, сразу после этого его прикладывают к груди матери, хотя ещё идёт операция. Он не всегда сосёт, но по крайней мере она его видит, кормит, трогает. Сейчас всё чаще бывает ситуация, когда в партнерских родах возникла необходимость кесарева сечения. Партнёр остаётся в родильном зале, и к нему сразу из операционной приносят новорожденного, выкладывают на грудь. «Контакт кожа к коже» и обогрев выполняет вместо матери отец ребёнка в течение двух часов. Никаких проблем: палата есть — будьте с ребёнком, для него это тоже важно.
В. В. Сердюк: Вот женщину прооперировали. Можно ли прийти её мужу, маме и с ребёнком на руках дежурить рядом с роженицей?
В. А. Шостак: Сидеть рядом в палате пробуждения реанимации вряд ли имеет смысл. Но потом, в послеродовой палате совместного пребывания, родственники могут помогать в уходе. В июне 2018 года решением Минздрава в палаты послеродового отделения разрешён доступ родственников — свободные посещения. Это тоже часть режима открытости, о котором уже говорила Людмила Анатольевна. Хочу честно сказать, в одноместных палатах нет никаких проблем: пусть приходят члены семьи и там находятся. Но в двухместной палате рядом находится вторая роженица, которая может не захотеть, чтобы приходили чужие родственники. У каждого учреждения родовспоможения имеется свой регламент посещений.
Грудное вскармливание
Л. А. Лёгкая: Сейчас грудью кормит большее число женщин, и это очень хорошо для младенцев. Большинство беременных женщин имеют правильные установки. Но то, что в роддомах стали меньше этому вопросу уделять внимания, это, к сожалению, правда. Мы сейчас возвращаемся к тому, что было в начале 2000-х, когда только начинали работать с программами грудного вскармливания. В РНПЦ «Мать и дитя» создан ресурсный информационно-методический мониторинговый центр детского здоровья, который будет заниматься вопросами формирования детского здоровья по всей стране, в том числе и его важной составляющей — грудным вскармливанием. У нас есть клиники и родильные дома, перинатальные центры, которые имеют сертификат «больницы, доброжелательной детям». Мы планируем провести аудит по подтверждению права носить это звание и по его результатам наметим первоочередные задачи. Оценка будет касаться и навыков медработников по поддержке и приверженности принципам грудного вскармливания.
В. А. Шостак: Но есть женщины, которые сразу заявляют, что грудью кормить не будут и требуют смесь.
В. В. Сердюк: У нас есть предложение: дать доступ в роддома консультантам-волонтёрам по грудному вскармливанию. Бесплатно, как и волонтёры по доабортному консультированию, придут, организуют дежурства и будут помогать женщинам наладить вскармливание.
Л. А. Лёгкая: Приходите.
Е. А. Гуреева: А если платный консультант? Я лежу в общей палате и хочу, чтобы ко мне пришёл консультант на платной основе…
Л. А. Лёгкая: Если женщина настаивает на помощи консультанта и ее не удовлетворяет помощь акушерки, то индивидуально можно все решить. Это и работу стимулирует, и повышение навыков медработников. В этом направлении можно сотрудничать. Если от общественной организации придёт подготовленный консультант, это помощь сотрудникам роддома. Но у каждого из них обязательно должно быть удостоверение организации, от которой они пришли, необходимые обследования для работы в учреждении с особыми требованиями. Это подтверждение, что человек имеет необходимые навыки и подготовку и не будет опасен для здоровья родильницы и новорожденного. И разумно строить отношения в рамках договорных отношений о сотрудничестве. Для этого не требуется дополнительных согласований, все решается на уровне администрации учреждения.
В. А. Шостак: другой вопрос, что не каждый родильный дом является «целевой аудиторией», учитывая, что у нас 30 — 40% ранней выписки, на третьи сутки, когда молоко только прибывает, а к 5-7-м суткам выписаны почти все родившие.
Стерилизация
В. В. Сердюк: Женщины жалуются, что им против их воли сделали стерилизацию после третьего кесарева сечения.
Л. А. Лёгкая: Против воли, пока нет задокументированного согласия, этого никто не сделает. Это уголовно наказуемое деяние, лишение права заниматься врачебной деятельностью и т. д. Хирургическая стерилизация выполняется только по желанию женщины с её письменного согласия. К сожалению, стандартной формы этого информированного согласия нет. Скорее всего, что женщина осознала, что она сделала неправильно и пытается найти оправдание.
В. В. Сердюк: А есть ли у нас положение о том, что посредством кесарева сечения можно родить только троих, а потом надо стерилизовать?
В. А. Шостак: Нет. Стерилизация делается только в одном единственном случае: женщина попросила об этом и собственноручно написала согласие на это вмешательство. В нашем роддоме используется произвольная форма: «я осведомлена, что больше не смогу иметь детей и трубы будут непроходимы». Также мы информируем, что неэффективность операции оценивается в 1%.
После второго кесарева у женщины два рубца на матке. Дело в том, что кожный рубец иссекается, и на месте старого образуется новый. А на матке ничего не иссекается: рубец делается выше предыдущего, и чем больше операций — тем больше рубцов. А чем больше рубцов, тем опаснее. Матка — это мышца, она не может полноценно растягиваться, особенно при наличии рубцовой ткани.
В. В. Сердюк: Были случаи, когда разорвалась матка?
В. А. Шостак: Риск по данным литературы оценивается в 5%.
Л. А. Лёгкая: К сожалению, были. В Беларуси за 11 лет с 2008 по 2018 гг. уровень кесаревых сечений вырос с 21,5 до 30,6%. Для этого есть объективные причины: увеличилось число женщин, которые рожают в более позднем возрасте и имеют проблемы со здоровьем, — соответственно, больше показаний к оперативному родоразрешению. У нас нет ограничений: 2 или 3 кесаревых сечения, но мы рекомендуем не беременеть после операции 2 года, чтобы нормально сформировался рубец. Тогда будет возможность выносить и последующие беременности. Но если женщина будет рожать каждый год, есть угроза разрыва. Если у неё было трое родов с интервалом 2 года, потом через несколько лет надумала ещё, никто беременеть не запрещает, но о возможных рисках врач акушер-гинеколог обязан предупредить.
В. В. Сердюк: А если женщина возьмёт на себя всю ответственность?
Л. А. Лёгкая: Что касается материнской смертности, то даже если она возьмёт всю ответственность на себя, это не повлияет на полноту проведения служебного расследования. Наша задача — донести каждой женщине, её родным и близким, какие риски есть для неё и для её будущего ребенка. Но если женщина убеждена в своей правоте, мы не можем её положить и насильно прервать беременность. Разумная контрацепция для полноценного перерыва между беременностями и обдуманный подход к следующему зачатию дают возможность родить женщине столько раз, сколько она захочет. Для этого и нужно планирование семьи. Если женщина хочет 5 детей с интервалом в полтора года, ее право. Но если у неё нет в анамнезе кесаревых сечений, нет заболеваний, когда организм после родов благополучно восстанавливается и т.д. Но я абсолютно согласна с тем, что специалисты задают вопрос после трёх кесаревых сечений. Надо это для того, чтобы дать правильные рекомендации.
Контрацепция
В. В. Сердюк: Долгие годы в областном роддоме с женщинами обсуждали в том числе, и естественные методы откладывания зачатия. Мы за то, чтобы в кабинетах планирования семьи эти методы упоминали. Мы готовы предоставить флаеры.
Л. А. Лёгкая: Я согласна, потому что многие женщины не имеют таких знаний, и медработники не всегда об этом говорят.
В. А. Шостак: Популярность фармакологической контрацепции прежде всего в том, что мы привыкли решать проблемы с помощью таблеток. Это быстро, удобно и не надо заморачиваться.
Л. А. Лёгкая: Предоставлять информацию надо: как общую информацию, так и конкретно по запросу. Потому что какой-то женщине это вовсе не надо — она не помнит, когда у неё месячные были, и считать ничего не будет, а есть женщины, которые совсем по-другому относятся к своему циклу и воспользуются таким методом.
В. В. Сердюк: Сейчас есть специальные программы, которые закачиваются в телефоны мужу и жене, и они следят, какие дни плодные, какие нет.
Л. А. Лёгкая: Мы готовы совместно работать и будем благодарны за материалы и помощь.
Подростки и уроки полового воспитания
Е. А. Гуреева: У нас есть вопросы по этике приёма девочек. Мамы интересуются, можно ли не спрашивать, ведёт ли она половую жизнь.
В. А. Шостак: Нельзя, потому что это необходимо врачу для выбора метода и технологии осмотра.
Л. А. Лёгкая: Как же некоторые взрослые заблуждаются, думая о том, что если врач напрямую будет задавать вопросы, то тем самым навредит ребёнку. Опытный врач видит, как и какой вопрос надо задать девушке или девочке, спросить в присутствии медсестры или лучше наедине. Врач с первых слов общения может заподозрить, что имело место насилие, что девочка недавно живет половой жизнью и это её смущает, или что давно живёт половой жизнью и хочет получить профессиональный совет и рекомендации. Если девочка стесняется, понимая, что ей нужен осмотр, но боится, что мама узнает, врач должен аккуратно расположить её к разговору и необходимости проведения осмотра.
А. Л Галковская: Сайт газеты «Беларусь сегодня» опубликовал интервью экспертов, где говорилось о том, что в новом учебном году в школах вводится курс “Основы семейной жизни” для старшеклассников. Родители опасаются, что когда речь зайдёт о взаимоотношениях полов, детям станут раздавать презервативы и рекламировать контрацептивы.
Л. А. Лёгкая: Освещение вопросов полового воспитания — это не раздача презервативов и реклама контрацептивов. Это информация от профессионалов о гигиене, взаимоотношении полов, формировании репродуктивного здоровья, реализации репродуктивного потенциала и др.
Что касается секса у подростков, сексуальность у которых высока. Кто-то в этот момент весь в учёбе, кто-то компьютерными играми увлечён, кто-то чем-то ещё, но есть и те, у которых секс в этот период случился, и от этого никуда не денешься. И как не рассказывать и не говорить, что такое презерватив, беспорядочные половые связи? Как от этого уйти? Можно занимать страусиную позицию, но это путь в никуда. Говорить об этом надо: все дети появляются на свет одним путём. Если в семье эти темы обсуждаются и правильно преподносятся, то ребёнок знает, что в 14 лет с ним это может случиться, но организм ещё не готов.
Конечно, в учреждениях образования для открытых разговоров должна быть целевая аудитория. Я не за то, чтобы прийти в класс и говорить со всеми и обо всем. В школе даётся ровно тот объём знаний, которыми должен обладать цивилизованный человек: про физиологию, анатомию, зачатие и т.д. Не расскажем мы — он пойдёт на улицу или в интернет и сам получит все эти знания. И если вы думаете, что детям из верующих семей ничего неинтересно, вы заблуждаетесь. Любую нишу заполняет свой контент. Я за то, чтобы в школе было половое воспитание. Это важно, потому что это касается здоровья. Но об этом должны говорить компетентные в этой теме педагоги или другие подготовленные специалисты.
Е. А. Гуреева: Верующие семьи хотят рассказывать об этом своим детям так, как сами это видят. Имеют ли они право отказаться от уроков, содержание которых расходится с их взглядами?
Л. А. Лёгкая: Это вопрос не в компетенции Минздрава. С моей точки зрения, решение можно найти. Например, в Финляндии мусульмане запрещают своим детям ходить на такие уроки. Я не знаю нюансов преподавания материала этим детям, но такие уроки они не посещают.
Е. А. Гуреева: Вопрос по кабинетам дружественного отношения к подросткам. Вы мониторите то, что там происходит?
Л. А. Лёгкая: Для оценки их работы и выполнения общих требований проводятся плановые мониторинги. У нас есть нормативная база, есть общие принципы и подходы. Мы не можем прийти и присутствовать на каждом занятии. Наша задача — разработать общие подходы и перечень вопросов, которые должны решаться. Но там очень много индивидуальной работы. Мы не составляем сценарии, мы разрабатываем общие критерии.
Е. А. Гуреева: Нас смущает литература, предоставляемая туда зарубежными фондами. В буклетах и предоставляемой печатной продукции прослеживаются попытки обоснования идеи полового самоопределения.
Л. А. Лёгкая: При мониторинге работы центров, замечаний по использованию литературы, которая не может использоваться при работе с несовершеннолетними, не было.
Е. А. Гуреева: Благодарим Вас за содержательную беседу и за то, что уделили нам время. Надеемся на продолжение сотрудничества в будущем.
